Порядок надання медичної допомоги жінкам із багатоплідною вагітністю
Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 08.04.2015 р. № 205
проф. Медведєв М.В.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Основні терміни та визначення
01
Багатоплідна вагітність
Вагітність, при якій в організмі жінки розвиваються одночасно два плоди або більше
02
Дихоріальна двійня
Двійня, за якої кожен плід має окрему плаценту (хоріон)
03
Монохоріальна двійня
Двійня, за якої плоди мають одну спільну плаценту (хоріон)
04
Амніоредукція
Видалення надлишку амніотичної рідини шляхом пункції амніотичної порожнини плода
Рівні надання перинатальної допомоги
II рівень
Медична допомога у пологах надається вагітним з неускладненою дихоріальною диамніотичною двійнею
  • Стандартне обладнання
  • Базовий рівень спеціалістів
  • Неускладнені випадки
III рівень
Медична допомога надається при ускладненій дихоріальній диамніотичній двійні, монохоріальній двійні та трійні
  • Спеціалізоване обладнання
  • Мультидисциплінарна команда
  • Складні випадки та ускладнення
Діагностика багатоплідної вагітності
1
11-13 тижнів + 6 днів
Перше УЗД для діагностики багатоплідної вагітності, визначення хоріальності та точного терміну вагітності. КТР більшого плода від 45 до 84 мм
2
20 тижнів + 0-6 днів
Друге УЗД для пошуку структурних аномалій плодів. При багатоплідній вагітності виділяється не менше 45 хвилин
3
Динамічне спостереження
Оцінка темпів росту плодів за допомогою УЗД у динаміці. Для біометричних показників виділяється не менше 30 хвилин
Визначення хоріальності
Визначення хоріальності є вкрай важливим і передбачає вжиття всіх необхідних заходів для її точного встановлення, оскільки саме вона зумовлює перебіг багатоплідної вагітності.
Монохоріальна диамніотична двійня
  • Т-ознака
  • 1 плацента
  • Подібні статеві органи
  • Товщина мембрани < 2 мм
Дихоріальна диамніотична двійня
  • λ-ознака
  • 2 плаценти окремо або щільно
  • Різні або подібні статеві органи
  • Товщина мембрани > 2 мм
Оцінка росту плодів
Невідповідність (дискордантність) передбачуваної маси плодів оцінюється за допомогою двох або більше біометричних параметрів під час кожного УЗД.
<10%
Конкордантні плоди
Плоди відповідні за розмірами
10-20%
Фізіологічна невідповідність
Нормальна різниця у рості
>20%
Патологічна невідповідність
Клінічно значуща різниця
Формула НРП: (передбачувана маса більшого плода - передбачувана маса меншого плода) / (передбачувана маса більшого плода) × 100%
Антенатальна допомога
Мультидисциплінарна команда
Акушер-гінеколог, неонатолог, лікар пренатальної діагностики та акушерка з необхідними знаннями та досвідом
Індивідуальний графік
Кількість візитів та частота УЗД залежать від хоріальності та ускладнень вагітності
Спеціальний моніторинг
При монохоріальному типі УЗД проводиться кожні 2 тижні з 16 по 24 тиждень для виявлення СМП
Рекомендації щодо способу життя
Фолієва кислота
Рекомендується вживання в стандартному режимі для профілактики дефектів невральної трубки плода
Контроль анемії
Додатковий загальний аналіз крові на 20-24 тижнях та контрольний у 28 тижнів вагітності
Препарати заліза
Обов'язкове збагачення раціону при поганому харчуванні або вегетаріанській дієті
Профілактика прееклампсії
Діагностика та профілактика прееклампсії включає регулярне вимірювання артеріального тиску та дослідження сечі на протеїнурію під час кожного візиту.
Аспірин 75-150 мг щодня
Починаючи з 12 тижнів вагітності до розродження при наявності факторів ризику
Фактори ризику
  • Перша вагітність
  • Вік ≥ 40 років
  • Інтервал між вагітностями > 10 років
  • ІМТ ≥ 35 кг/м² при першому візиті
  • Обтяжений сімейний анамнез
Прогнозування передчасних пологів
Цервікометрія
Динамічне спостереження за довжиною шийки матки шляхом черезпіхвової ультразвукової цервікометрії
  • Довжина ≥ 35 мм - низький ризик (4%)
  • Довжина < 25 мм - підвищений ризик у 6,9-9,6 рази
Біохімічні маркери
Імунохроматографічні тести для виявлення біохімічних маркерів передчасних пологів у цервікальному слизі
Використовуються лише в комбінації з черезпіхвовою цервікометрією
Профілактика передчасних пологів
Бактеріоскопічне дослідження
Проводиться під час першого візиту та надалі за показаннями. Лікування бактеріального вагінозу, трихомоніазу і кандидозу
Обмежене використання швів
Шов на шийку матки або песарій не рекомендуються для всіх жінок, лише за клінічними показаннями
Не рекомендується
Профілактичне призначення β-міметиків та рутинне застосування прогестерону
Профілактика РДС плода
Профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода проводиться кортикостероїдами за тими самими показаннями та схемою, що й при одноплідній вагітності.
Курсова терапія
Стандартний курс кортикостероїдів за показаннями
Повторний курс
Корисний якщо від попереднього пройшло > 7 діб
Обмеження
Не більше двох антенатальних курсів упродовж вагітності
Оптимальні терміни розродження
1
Дихоріальна двійня
37-38 тижнів вагітності. Не допускається пролонгування до 40 тижнів
2
Монохоріальна диамніотична
36-37 тижнів через вищий ризик внутрішньоутробної загибелі
3
Монохоріальна моноамніотична
32 тижні шляхом кесаревого розтину після профілактики РДС
4
Трійня
35-36 тижнів гестації при неускладненому перебігу
Показання до кесаревого розтину
1
Абсолютні показання
  • Монохоріальна моноамніотична двійня
  • Трійня та більша кількість плодів
  • Зрощені близнюки
  • Поперечне положення першого плода
2
Відносні показання
  • Тазове передлежання першого плода
  • Двійня з рубцем на матці
  • ЗРП одного чи обох плодів
  • Застосування ДРТ та відмова від вагінальних пологів
Вибір способу розродження
При вирішенні питання щодо способу розродження слід враховувати положення плодів, термін вагітності, передбачувану масу, хоріальність та стан матері.
1
Плід А головне / Плід Б головне
Рекомендовані вагінальні пологи
2
Плід А головне / Плід Б неголовне
Можливі різні способи народження плода Б залежно від акушерської ситуації
3
Оцінка ситуації
Зовнішньо-внутрішній поворот, екстракція за тазовий кінець або екстрений кесарів розтин
Особливості ведення пологів
01
Підготовка
УЗД при поступленні, катетеризація вени катетером 14-18G, моніторинг стану матері та плодів
02
Перший період
Електронний фетальний моніторинг, вагінальні дослідження кожні 4 години, стимуляція окситоцином за показаннями
03
Другий період
Ретельний моніторинг обох плодів, присутність анестезіолога та неонатолога
04
Третій період
Активне ведення з введенням утеротоніка без тракцій за пуповину
Знеболення багатоплідних пологів
Призначається за бажанням жінки або за наявності відповідних показань. Епідуральна аналгезія не протипоказана.
Переваги епідуральної аналгезії
Забезпечує адекватне знеболення для зовнішнього повороту плода Б, зовнішньо-внутрішнього повороту та екстракції
Готовність до кесаревого розтину
Дозволяє швидко перейти до оперативного розродження при необхідності
Ведення періоду вигнання плода А
Безперервний моніторинг
Ретельне спостереження за станом матері та обох плодів за допомогою ЕФМ
Оцінка прогресу
Перейми та просування передлеглої частини оцінюються як при одноплідних пологах
Вертикальне положення
У ранній фазі може сприяти просуванню передлеглої частини плода А
Після народження
При МХД пуповина перетискається одразу для запобігання втраті крові у плода Б
Ведення періоду вигнання плода Б
Одразу після народження плода А необхідно зупинити інфузію окситоцину та з'ясувати положення плода Б.
Поздовжнє положення
  • Амніотомія при притисненні передлеглої частини
  • Очікування 1-3 перейми при непритисненні
  • Безперервний ЕФМ
  • Відновлення окситоцину
Косе/поперечне положення
  • Вибір повороту на голівку чи тазовий кінець
  • Амніотомія не рекомендується при повороті на ніжку
  • Безперервний ЕФМ
  • Готовність до екстреного КР
Допустимий інтервал між народженням плодів
30 хв
Оптимальний інтервал
Інтервал до 30 хвилин між народженням плодів є оптимальним
>30 хв
Підвищений ризик
Збільшення ризику КР, ацидозу, перинатальної смертності, асфіксії для плода Б
Якщо після 30 хвилин плід Б не народився, слід ретельно оцінити ситуацію та прийняти рішення щодо подальшої тактики.
Медикаментозне розслаблення матки
Може бути потрібним після народження плода А для виконання повороту плода Б або при защемленні шийкою матки.
Нітрогліцерин
Сублінгвально (спрей) або внутрішньовенно в дозі 200-400 мкг (максимум 600 мкг)
Дія починається через 40-50 секунд при сублінгвальному застосуванні
Контроль
Призначається за відсутності протипоказань під контролем гемодинаміки (АТ, пульс)
Маркер початку дії - поява або посилення тахікардії
Комбіновані пологи
Пологи, за яких плід А народжується через природні пологові шляхи, а плід Б - шляхом кесаревого розтину.
Для комбінованих пологів характерними є високі показники неонатальної захворюваності та смертності плода Б, тому медичний персонал повинен бути готовим до надання реанімаційної допомоги новонародженому
Показання до КР для плода Б
  • Відсутність прогресу внаслідок слабкості пологової діяльності
  • Невдала спроба зовнішнього повороту
  • Дистрес плода, випадіння пуповини
  • Маткова кровотеча
Ведення третього періоду пологів
Враховуючи високий ризик післяпологової атонічної кровотечі при багатоплідній вагітності, обирають активне ведення.
Активне ведення
Обов'язкове введення утеротоніка (окситоцин) без проведення тракцій за пуповину
Оцінка посліду
Ретельна оцінка будови для визначення хоріальності та пошуку причин ускладнень
Синдром міжблизнюкового перетікання (СМП)
Скид крові від одного плода (донора) до іншого (реципієнта) внаслідок незбалансованості кровообігу при монохоріальному типі плацентації.
Плід-донор
Гіповолемія, анемія, олігурія, маловоддя, затримка росту
Плід-реципієнт
Гіперволемія, поліцитемія, поліурія, багатоводдя, серцева недостатність
Наслідки
Загибель плодів, передчасні пологи, неврологічні порушення
Діагностика СМП
Синдром виникає тільки у монохоріальній двійні з плодами однакової статі. Контрольні УЗД проводяться щонайменше раз на 2 тижні від 16-го до 24-го тижня.
1
Основна ознака
Багатоводдя у плода-реципієнта (ВНВК ≥ 80 мм) при маловодді плода-донора (ВНВК ≤ 20 мм)
2
Додаткові показники
Різниця розмірів плодів та наявність ЗРП враховуються, але не є діагностичними критеріями
3
Диференційна діагностика
Виключення інших причин багатоводдя та маловоддя (атрезія стравоходу, дефекти невральної трубки)
Класифікація СМП за ступенем тяжкості
Стадія I
Маловоддя/багатоводдя, сечовий міхур донора помітний, нормальний кровоплин
Стадія II
Сечовий міхур донора не визначається, підвищений опір кровоплину
Стадія III
Загрозливий кровоплин у судинах пуповини будь-якого з плодів
Стадія IV
Набряк м'яких тканин, асцит або накопичення рідини у плода
Стадія V
Загибель одного чи обох плодів
Лікування СМП
Перинатальна смертність у разі нелікованого синдрому може сягати 80-100%, особливо при появі ознак до 20-го тижня вагітності.
1
2
3
4
1
Лазерна коагуляція
Метод вибору ("золотий стандарт")
2
Амніоредукція
Видалення надлишків амніотичної рідини
3
Вибірковий фетоцид
При термінальному стані одного з плодів
4
Очікувальна тактика
При недоступності інших методів
Лазерна коагуляція судинних анастомозів
Ендоскопічна лазерна коагуляція є методом вибору для лікування СМП, оскільки усуває причину захворювання та покращує перинатальні наслідки.
50%
Зниження загибелі
Зниження частоти загибелі обох плодів
40%
Перинатальна смертність
Скорочення перинатальної смертності
70%
Неонатальна смертність
Зниження ранньої неонатальної смертності
66%
Неврологічні ускладнення
Зменшення дітей з неврологічними ускладненнями
Показання до лазерної коагуляції
Показання
  • II та III стадії тяжкості СМП
  • Потенційні переваги перевищують ризики
  • Усвідомлене бажання родини
Умови виконання
  • Термін вагітності 16-25 тижнів
  • Наявність необхідного устаткування
  • Досвідчені лікарі
Амніоредукція
Метод лікування СМП, що полягає у видаленні надлишків амніотичної рідини через голку, введену до амніотичної порожнини плода-реципієнта.
1
Мета процедури
Зниження внутрішньоматкового тиску та ризику передчасних пологів
2
Механізм дії
Покращення плодово-плацентарного кровотоку та внутрішньоплацентарної гемодинаміки
3
Результати
Пролонгування вагітності на 2-3 тижні, виживання 18-70%
Внутрішньоутробна загибель одного з плодів (ВЗОП)
Специфічне ускладнення багатоплідної вагітності, що зустрічається в середньому в 6% випадків. Частота підвищується при збільшенні кількості плодів.
Частота ВЗОП
6% випадків (1,1-12,0%)
Монохоріальна двійня
У 6 разів вища частота ніж при дихоріальній
Терміни виникнення
Різні форми залежно від терміну
Фактори впливу
Хоріальність, час діагностики, стан матері
Причини ВЗОП
Ураження одного плода
  • Аномалії розвитку
  • Порушення формування плаценти
  • Тромбоз вени пуповини
  • Крайове прикріплення пуповини
Дія чинника завершується після загибелі одного плода
Ураження обох плодів
  • Тяжка прееклампсія
  • Хоріоамніоніт
  • Діабет
  • Синдроми, специфічні для двоєнь
Ушкоджуючий чинник залишається і становить загрозу для живого плода
Форми ВЗОП за терміном виникнення
І триместр (до 10 тижнів)
Феномен "зниклий близнюк" - ембріон/плід повністю або частково реабсорбується материнським організмом
Кінець І - початок ІІ триместру
Феномен "паперовий плід" - мацерація з дегідратацією та частковою реабсорбцією тканин
Кінець ІІ - ІІІ триместр
ВЗОП з можливими серйозними наслідками для живого плода, особливо при монохоріальній двійні
Наслідки ВЗОП залежно від хоріальності
Найважливішим фактором, що впливає на наслідки для живого плода, є хоріальність. Наслідки при дихоріальній та монохоріальній двійні достовірно відрізняються.
18%
Неврологічні ускладнення МХД
У дітей, які вижили при монохоріальній двійні
1%
Неврологічні ускладнення ДХД
У дітей, які вижили при дихоріальній двійні
68%
Передчасне народження МХД
Частота при монохоріальній двійні
57%
Передчасне народження ДХД
Частота при дихоріальній двійні
Ураження головного мозку при МХД
При монохоріальній двійні результатом є ішемічне та/або геморагічне ураження органів живого плода, у першу чергу головного мозку.
1
Момент ураження
Гіпотензія та анемія можуть виникати безпосередньо в момент загибелі або навіть до неї
2
Швидке розродження
Не показане, оскільки ураження головного мозку напевно вже відбулося
3
Діагностика
Від некрозу до енцефаломаляції проходить ≥ 2 тижнів. УЗД та МРТ діагностують лише на стадії енцефаломаляції
Тактика при ВЗОП
Для прийняття рішення щодо медичної допомоги лікарю необхідно зібрати повну інформацію про стан вагітної та плода.
Термін гестації
Встановлення точного строку вагітності та визначення хоріальності
Причина ВЗОП
З'ясування причини загибелі плода, якщо можливо
Стан живого плода
Оцінка стану плода, який вижив, та визначення терміну загибелі
Стан матері
Виключення тяжкої акушерської та соматичної патології
Оцінка стану живого плода
Загибель одного з плодів може свідчити про небезпеку для близнюка. Важливо впевнитися, що плід добре почувається перед очікувальним веденням.
Доплерометрія
Визначення пікової систолічної швидкості кровоплину у середній мозковій артерії для діагностики анемії
Критерії анемії
При відхиленні ≥ 1,5 МоМ у плода має місце середньотяжка або тяжка анемія
Лікування
За наявності анемії розглянути внутрішньоутробне переливання крові
Спостереження при очікувальній тактиці
При виборі очікувальної тактики необхідний ретельний моніторинг стану вагітної та живого плода.
Оцінка стану матері
  • Базові показники: аналіз крові та сечі
  • Контроль коагулограми кожні 7-10 днів
  • Щоденний контроль АТ, набряків, температури
Оцінка стану плода
  • Доплерометрія та БПП двічі на тиждень
  • Біометрія кожні 2 тижні
  • При енцефаломаляції - щотижня
Психологічна підтримка та консультування
Кожен випадок ВЗОП супроводжується значним психоемоційним стресом. Вагітній жінці та членам родини необхідно забезпечити максимальну психологічну допомогу.
Детальне інформування вагітної та членів родини про результати обстеження та прогноз
Залучення психолога для надання професійної психологічної підтримки
Прийняття рішень щодо подальшої тактики разом з жінкою та родиною з оформленням інформованої згоди
Після розродження необхідно встановити етіологію ВЗОП шляхом аутопсії плода та патогістологічного дослідження плаценти для планування майбутніх вагітностей.
Бібліотека